安全阀校验委托（申请）单 编号：LCTJ-AQF-202 -
|
申请单位 |
|
单位地址 |
|
第 一联
特检所存档 |
||||||||||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
送件日期 |
|
约定取件日期 |
|
|||||||
|
序号 |
校验编号（接样人员填写） |
安装设备（填锅炉、容器、管道或其它） |
安全阀出厂编号 |
安全阀型号/公称通径 |
工作介质 |
设备工作压力MPa |
要求整定压力MPa |
要求密封压力MPa |
压力级别范围 |
是否接样（接样人员填写） |
注意事项 |
|||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
1、安全阀无铭牌、无制造许可证编号、无产品编号、压力等级不符合要求、部件配件缺失、阀体有缺陷（如裂纹、夹砂及砂眼等）、弹簧严重腐蚀变形、部件破损严重的，不进行接样； 2、请按约定日期（一般为15天）联系取件，逾期1月不取件者，如因潮湿或其它非人为原因损坏，本中心概不负责； 3、申请单位取件时取件人须持委托（申请）单方可领取；若取件单遗失，请立即来我中心办理书面挂失，持申请单位证明取件；若在挂失前安全阀已被人取走，我中心概不负责； 4、取件时须缴清安全阀校验费用出示缴费发票方可领取； 5、取件时取件人须对安全阀外观、数量等进行仔细检查，离开安全阀检验室后我中心概不负责。
|
|||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
□是£否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
以上内容由申请人填写并对内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 |
||||||||||||||
|
接样统计 |
本次共接样安全阀 个，未达到接样条件的安全阀 个。 接样人（签字）： 年 月 日 |
|||||||||||||
安全阀校验委托（申请）单 编号：LCTJ-AQF-202 -
|
申请单位 |
|
单位地址 |
|
第 二联
交送件人 |
||||||||||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
送件日期 |
|
约定取件日期 |
|
|||||||
|
序号 |
校验编号（接样人员填写） |
安装设备（填锅炉、容器、管道或其它） |
安全阀出厂编号 |
安全阀型号/公称通径 |
工作介质 |
设备工作压力MPa |
要求整定压力MPa |
要求密封压力MPa |
压力级别范围 |
是否接样（接样人员填写） |
注意事项 |
|||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
1、安全阀无铭牌、无制造许可证编号、无产品编号、压力等级不符合要求、部件配件缺失、阀体有缺陷（如裂纹、夹砂及砂眼等）、弹簧严重腐蚀变形、部件破损严重的，不进行接样； 2、请按约定日期（一般为15天）联系取件，逾期1月不取件者，如因潮湿或其它非人为原因损坏，本中心概不负责； 3、申请单位取件时取件人须持委托（申请）单方可领取；若取件单遗失，请立即来我中心办理书面挂失，持申请单位证明取件；若在挂失前安全阀已被人取走，我中心概不负责； 4、取件时须缴清安全阀校验费用出示缴费发票方可领取； 5、取件时取件人须对安全阀外观、数量等进行仔细检查，离开安全阀检验室后我中心概不负责。 6、取件后此单收回存档。 |
|||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
□是£否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
|
|
|
|
/DN |
|
≤ |
|
|
- MPa |
£是□否 |
||||
|
以上内容由申请人填写并对内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 |
||||||||||||||
|
接样统计 |
本次共接样安全阀 个，未达到接样条件的安全阀 个。 接样人（签字）： 年 月 日 |
|||||||||||||